Zakażenia układu moczowego (ZUM) w ciąży

Okres ciąży stwarza korzystne warunki sprzyjające intensywnemu namnażaniu drobnoustrojów w środowisku pochwy. Zmiany zachodzące w układzie moczowym podczas prawidłowej ciąży są zazwyczaj przejściowe i mają charakter anatomiczno-czynnościowy. Procesy te wynikają z mechanicznego ucisku dróg moczowych przez powiększającą się macicę, zachodzących w ciąży zmian hormonalnych (wzrost stężenia progesteronu) oraz zmian hemodynamicznych. 
Zakażenie układu moczowego (ZUM) w ciąży może być groźne dla kobiet ciężarnych, a w konsekwencji  także może być groźną przyczyną tzw. wczesnego zakażenia w pierwszym tygodniu życia dziecka, wywołując zapalenie dróg moczowych, wsierdzia, układu oddechowego, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych, a nawet posocznicę.

Zakażenia układu moczowego (ZUM) w ciąży, zarówno dolnego, jak i górnego jego odcinka, stanowią poważny problem kliniczny. Głównym patogenem ZUM w ciąży są bakterie z grupy Enterobacteriaceae, w tym Escherichia coli odpowiedzialna za 63–85% infekcji. Rzadziej spotyka się zakażenia wywołane przez Klebsiella pneumoniae (ok. 8%), gronkowce (Staphylococcus > 15%, w tym S. aureus > 8%) i paciorkowce z grupy B (do 10%). Należy wspomnieć również o drożdżakach.
W przypadku paciorkowców z grupy B: patogenem powodującym groźne w skutkach zakażenia noworodków jest β-hemolizujący paciorkowiec Streptococcus agalactiae, skrótowo nazywanym GBS. GBS występują jako flora komensalna w przewodzie pokarmowym oraz układzie moczowo-płciowym osób dorosłych, a u ok. 10-30% zdrowych kobiet w pochwie nie manifestując żadnych objawów stanu zapalnego. 

Ze względu na łatwość przemieszczania się bakterii drogą wstępującą do górnych pięter układu moczowego, wywołaną fizjologicznymi zmianami anatomiczno-czynnościowymi w ciąży, podstawową zasadą w zapobieganiu ZUM jest wczesne rozpoznawanie i leczenie bezobjawowej bakteriurii.

Dla zwiększenia wykrywalności bakteriurii bezobjawowej wykonuje się rutynowe posiewy moczu pomiędzy 12. a 16. tygodniem ciąży lub przy pierwszej wizycie prenatalnej, a w przypadku stwierdzenia wyniku dodatniego – także rutynowo jeden raz w miesiącu do końca ciąży.

Leczenie ZUM w ciąży wymaga ostrożności i znajomości działania leków na płód, gdyż część z nich zagraża jego bezpieczeństwu. 
Nie można stosować antybiotyków, jak to się często zdarza jedynie na podstawie wyników ogólnego badania moczu. Nie znamy czynnika etiologicznego, ani czy bakteriuria jest znamienna czy nieznamienna, a to ma istotne znaczenie w interpretacji wyników. Bakteriomocz poniżej 1000 komórek/1ml (10³CFU/ml) uważa się za bakteriurię nieznamienną. Wyjątkiem są wyhodowane w moczu pałeczki ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa, których obecność niezależnie od liczby bakterii, świadczy o ZUM. W próbkach moczu obecne mogą być więcej niż dwa różne typy bakterii, których w badaniu ogólnym nie można rozróżnić, wynik świadczy, że prawdopodobnie materiał jest zanieczyszczony, nieprawidłowo pobrany, wobec czego należy badanie powtórzyć. A nie leczyć w ciemno!
Nie ma też możliwości wykonania testu Goulda, by sprawdzić i określić czy w badanej próbce moczu znajdują się czynniki zahamowania wzrostu dla bakterii Gram (+) i Gram (-). Ma to istotne znaczenie dla prawidłowej interpretacji wyniku, gdy wynik jest ujemny lub wątpliwy. To samo dotyczy posiewów na uricultach. Również Testy paskowe stosowane do badań przesiewowych nie są wystarczająco czułe, aby wykryć bakteriurię mniejszą niż 10⁵ komórek w 1 ml moczu.
Błędem lekarskim jest również nie poinformowanie pacjentki o prawidłowym sposobie pobrania próbki moczu, zarówno do badań ogólnych, jak i posiewów bakteriologicznych (sterylny pojemnik, pierwszy poranny mocz, środkowy strumień, prawidłowe podmycie się, szybkie dostarczenie próbki do laboratorium).

Zalecenia dotyczące rozpoznawania, leczenia i kontroli bakteryjnej kobiet w ciąży zostały opracowane przez Infectious Diseases Society of America (IDSA) i opublikowane w 2005 r., a dotyczące bezobjawowej bakteriurii także przez US Preventive Services Task Force w 2008.
Dobór leku przeciwbakteryjnego w leczeniu ZUM u ciężarnej jest więc uzależniony od: bezpieczeństwa jego stosowania, okresu ciąży, wyniku posiewu moczu, ciężkości zakażenia i wydolności nerek. 

Podsumowanie
Wszystkie ZUM (bezobjawowe i objawowe) występujące u kobiet w ciąży wymagają leczenia przeciwbakteryjnego. Leczenie należy prowadzić zgodnie z antybiogramem.

Źródło:

Zakażenia układu moczowego (ZUM) w ciąży. 2015-05-18
Dr n. med. Monika Wieliczko, dr n. med. Mariusz Mieczkowski
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych WUM
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska

zobacz też:

Nawracające infekcje układu moczowego

UPEC – uropatogenne E. coli
Test Goulda. Badanie bakteriurii

Streptococcus agalactiae

CAMP -test

Do różnicowania paciorkowców na poszczególne grupy A, B, C, D  i G służy wiele testów diagnostycznych. Wiekszość z nich oparta jest na różnicowaniu serologicznym, wykrywaniu  immunologicznie czynnego wielocukru C. 
Po raz pierwszy  w1944 roku Christi, N. E. Atkins i E. Munch-Peterson opisali synergizm szczepów β-hemolitycznych. Fenomen lizy między Staphylococcus aureus a Streptococcus agalactiae stał się podstawą do opracowania testu wykrywającego factor CAMP -  
czyli mechanizmu zdolności wzmacniania hemolizy szczepu gronkowca złocistego Staphylococcus aureus przez rosnący w sąsiedztwie Streptococcus agalactiae wykorzystano w teście różnicującym. 
Nazwano go od nazwisk tych 3 odkrywców jako CAMP-test.

W celu wykonania CAMP -testu posiewa się  w postaci 1 pionowej linii wzdłuż średnicy płytki czystą hodowlę z β-hemolitycznym szczepem S. aureus na podłoże Columbia Agar z 5% dodatkiem krwi baraniej . 
Następnie poprzecznie do tej linii posiewa się badane szczepy, zachowując odległość ok. 2-3 mm między szczepem badanym, a gronkowcem.

Po 18-24 h inkubacji w temp. 37 ⁰C  obserwujemy czy na płytce w miejscu styku szczepów występuje powiększona strefa hemolizy, charakterystyczna w postaci strzałki. 
Wszystkie paciorkowce z grupy B  (GBS) dają rakcje pozytywne.

S. agalactiae – paciorkowiec bezmleczności sam daje słabą hemolizę, jeśli wyhoduje się choćby 1 kolonię na płytce należy uznać za czynnik etiologiczny. Mozna go izolować z różnego materiału medycznego, ale jest szczególnie niebezpiecznymczynnikiem etiologicznym w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.                wiecej o Streptococcus agalactiae

  β-hemolizujący paciorkowiec z grupy A - Streptococcus pyogenes podobnie jak inne paciorkowce z grupy A, C, D i G dają reakcje negatywne. 

CAMP -test wykorzystywany jest również do identyfikacji pałeczek Listeria monocytogenes, Bartonella henselae czy beztlenowych Clostridium perfringens.
 

Literatura:
Christi, R., N. E. Atkins i E. Munch-Peterson, 1944. A note on lytic phenomen shown by group B streptococci. Aust. J. Exp. Biol. Med. Sci. 22; 197-200.

Streptococcus agalactiae

Materiałem diagnozowanych w kierunku β-hemolizującego paciorkowca Streptococcus agalactiae, skrótowo nazywanym GBS- Group B Streptococcus są najczęściej wymazy z pochwy i odbytu.
W moim laboratorium wyhodowałam GBS, z kilku próbek mleka kobiet karmiących.
Jak się okazuje, przyczyną stanu zapalnego piersi jest nie tylko gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus, ale, co ma swoje uzasadnienie naukowe także GBS.


Część laboratoriów skupia się na typowaniu paciorkowców grupy B pod względem genów kodujących w obrębie serotypów. Typowanie izolatów polega na detekcji genów kodujących poszczególnych CPS oraz białka z rodziny Alp metodą PCR.
GBS w obrębie gatunku ma 10 serotypów wydzielonych na podstawie różnic w budowie polisacharydów powierzchniowych CPS.
Szczepy GBS serotypuje się na podstawie różnic w budowie otoczki, dalsza charakterystyka zróżnicowania GBS opiera się już na użyciu metod genotypowych.


Ma to głównie znaczenie epidemiologiczne, zwłaszcza w dochodzeniu zakażeń na oddziałach szpitalnych, w pracach nad uzyskaniem szczepionki przeciw zakażeniom GBS. Należy pamiętać, że pomimo wykonywania badań przesiewowych szczepy S. agalactiae nadal pozostają ważnym patogenem powodującym groźne w skutkach zakażenia noworodków.
Szczepy GBS mogą posiadać 9 serotypów otoczkowych: Ia, Ib, i II - IX. Wielocukier otoczkowy jest jednym z głównych czynników zjadliwości szczepów GBS. 
Poszczególne serotypy mogą się różnić obecnością lub brakiem niektórych czynników zjadliwości. 
Np. Immunogenna adhezyna (BibA) ułatwiająca przyleganie do zaatakowanych komórek gospodarza występuje w różnych wariantach szczepu GBS, z kolei niektóre z tych wariantów występują w konkretnych serotypach i mają powinowactwo do niektórych komórek czy tkanek gospodarza . W przypadku serotypu V, białko BibA ułatwia adhezję szczepów GBS do ludzkich komórek szyjki macicy i nabłonka płuc.
W rutynowej diagnostyce badania w kierunku GBS skupiają się na wykryciu, izolacji i identyfikacji oraz oznaczeniu lekooporności łącznie z wykryciem mechanizmów oporności. Materiał do badania w kierunku GBS należy pobrać na podłoże transportowe nie zawierające węgla aktywnego.
Inny czynnik zjadliwości szczepów S. agalactiae białko powierzchniowe ACP odpowiedzialne jest za inwazję do nabłonka szyjki macicy. Białko to ulega ekspresji na pow. serotypó Ia, Ib i II S. agalactiae , rzadko natomiast występuje w serotypie III GBS.
Posiewy w kierunku GBS wykonuje się zgodnie ze standardowymi procedurami hodowlanymi. Kolonie drobne, szare, najczęściej z β-hemolizą wyrosłe na podłożu agarowym z dodatkiem krwi baraniej poddawane są kolejnym etapom diagnostycznym. Podejrzane kolonie o przynależność do grupy serologicznej B potwierdzane są CAMP- testem oraz dodatkowo przy użyciu testów Slidex Strepto Kit (bio Merieux).
Występują także szczepy nie hemolizujące (gamma). 
Ciekawe, że czynnik CAMP nie jest konieczny w patogenezie zakażeń szczepami GBS, w przypadku serotypów Ia, V, IIInie obserwowano ekspresji CAMP.

Streptococcus agalactiae na podłożu krwawym

GBS występują jako flora komensalna w przewodzie pokarmowym oraz układzie moczowo-płciowym osób dorosłych, a u ok. 10-30% zdrowych kobiet w pochwie nie manifestując żadnych objawów stanu zapalnego. Odsetek skolonizowanych kobiet tym paciorkowcem jest różny w poszczególnych populacjach. I tak np. w Turcji i Brazylii nosicielstwo GBS przedstawia się na poziomie 14,6% (dane z 2006 r), we Włoszech ok. 18%, w Polsce ok. 19 %, a w Czechach nawet 25%. Rozbieżność wyników może być skutkiem sposobu pobierania próbek do badań, odmiennych procedur mikrobiologicznych.

Okres ciąży stwarza korzystne warunki sprzyjające intensywnemu namnażaniu w środowisku pochwy, co w konsekwencji może być groźne dla kobiet ciężarnych, a także dla nowo narodzonego dziecka.








S. agalactiae Ten β-hemolizujący paciorkowiec może być groźną przyczyną tzw. wczesnego zakażenia w pierwszym tygodniu życia dziecka, wywołując zapalenie dróg moczowych, wsierdzia, układu oddechowego, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych, a nawet posocznicę.
W USA odnotowywano ok. 7500 przypadków zakażeń noworodków tym paciorkowcem, z czego ok. 300 kończyło się zgonem. S. agalactiae wciąż pozostaje w USA najczęstszą przyczyną chorób oraz śmierci noworodków.
Odkąd wprowadzono w Stanach zalecenia CDC (Center for Disease Control and Prevention) dotyczące wykrywanie tego paciorkowca u kobiet w ciąży udało się zmniejszyć umieralność noworodków.
W Polsce zalecenia CDC zostały oficjalnie wprowadzone w 2008 roku. Należy bezwzględnie stosować „Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dot. wykrywania nosicielstwa GBS u kobiet w ciąży i zapobieganiu zakażeniom u noworodków”

Zalecenia CDC dotyczą:
- poprawienia jakości rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej (przeprowadzenie wstępnej preinkubcji materiału na odpowiednim podłożu namnażającym)
- konieczność wykonywania przesiewowych badań w kierunku S. agalactiae wśród wszystkich kobiet powyżej 35 tygodnia ciąży z uwzględnieniem pobierania materiału z dwóch miejsc równolegle tj. wymazów z dolnej części pochwy i odbytu, a nie z szyjki macicy lub tylko z samej pochwy.

- Badanie w kierunku GBS wcześniej niż 5 tygodni przed porodem nie ma sensu, gdyż kolonizacja GBS dróg rodnych ciężarnej kobiety jest przejściowa.

- Stwierdzenie GBS w moczu uznawane jest za wyraz masywnej kolonizacji dróg rodnych i wskazane jest do śródporodowej chemioprofilaktyki

- zastosowanie antybiotykowej profilaktyki okołoporodowej u skolonizowanych ciężarnych. Dotychczas nie stwierdzono szczepów GBS opornych na penicylinę lub ampicylinę. Penicylina jest lekiem z wyboru. Klindamycynę lub erytromycynę podajemy jedynie w przypadku nadwrażliwości, anafilaksji, chyba, że szczep GBS jest oporny na klindamycynę lub erytromycynę to wtedy stosujemy wankomycynę.


Źródło: Medycyna Doświadczalna i Mikrobiologia. Zeszyt 1, 2008. Zeszyt 2, 2010. Zeszyt 1, 2011.

Zalecenia CDC (Center for Disease Control and Prevention of perinatal group B streptococcal disease Revised guidelines from CDC)

Postępy Mikrobiologii 2013, 52, 1, 41-52. Budowa, regulacja i znaczenie czynników wirulencji szczepów Streptococcus ahalactiae

Na co umierały nasze prababki

Przeglądając Księgi Zmarłych w Tarnawcu – Kuryłówce, zauważyłam, że w rubryce Morbus wpisano jako przyczynę śmierci - ‘debilitas’, co najprawdopodobniej wg księdza oznaczało ‘słabowitość’, niedorozwój, ale niekoniecznie umysłowy. Zapis ‘postpartum’ oznaczał śmierć podczas porodu, w okresie połogowym, popołogowym.

W XIX, ale także w XX wieku umieralność noworodków, ale też położnic była zadziwiająco ogromna. Wielodzietność rodzin, bezradność medycyny wobec epidemii, nękających tereny, na których żyli nasi przodkowie determinowały bardzo dużą śmiertelność dzieci oraz matek przy porodzie.

Odbieranie porodów było wyłączną domeną kobiet do połowy XIX wieku. Jeszcze w latach pięćdziesiątych XX wieku część dzieci rodziła się w domach.

W tym czasie rodzące mogły już liczyć na pomoc lekarską, porody jednak wciąż odbywały się w domu, w towarzystwie akuszerki zwanej także ‘babką’. Akuszerkami były najczęściej starsze, doświadczone kobiety, które same rodziły co najmniej kilka razy. Pełniły ważną funkcję w społeczności zarówno miejskiej jak i wiejskiej w czasach niedostępnej wówczas fachowej opieki medycznej. Do ich obowiązków należała pomoc przy porodzie i w połogu - opieka nad położnicą i noworodkiem. Profesja wiejskiej babki nadawała rangę takiej kobiecie w swoim środowisku.

W zapisach ksiąg kościelnych (Liber Natorum, Liber Baptistatorum) figurują nazwiska akuszerek, które odbierały poród. Nie spotkałam ani jednego zapisu, gdzie porób odebrałby lekarz. Dzieci umierały przedwcześnie, a wraz z nimi umierała matka.

Prawdopodobnie na gorączkę połogową zmarła nasza Królowa Polski Jadwiga Andegaweńska, żona Władysława Jagiełły, prawnuczka króla Władysława Łokietka. 22 czerwca 1399 urodziła córkę Elżbietę Bonifację, dziecko zmarło 13 lipca 1399 roku. Sama Jadwiga zmarła cztery dni później

W latach 40. XIX wieku, pomiędzy rokiem 1841 a 1846 w Wiedniu zmarło podczas porodu niemalże 10% wszystkich młodych matek. Były nawet miesiące, w których umierało do 30% kobiet często w wielkich bólach. Gorączka połogowa stała się prawdziwą epidemią w dużych szpitalach Europy. Na I Oddziale Wiedeńskiej Kliniki Położniczej, w którym kształcono studentów medycyny śmiertelność była ponad 3 razy większa, niż na oddziale, gdzie kształcono położne. Kiedy na tym oddziale zmarł student podczas oględzin zwłok medyka sądowego Jacoba Kolletscha, zainteresował się tym zjawiskiem lekarz kliniczny Semmelweis. Skojarzył fakty: niezgrabny student skaleczył się zakażonym nożem, zarazki, które dostały się do krwi, wywołały zakażenie, dając objawy podobne jak u położnic umierających z powodu gorączki połogowej. Semmelweis wyciągnął wniosek, że przyczyną gorączki połogowej było zakażenie trupim jadem. Doszedł on do przekonania, że "po zwykłym sposobie mycia rąk mydłem nie są usuwane wszystkie części trupie przyklejone do rąk". Dowodzi tego "trupi zapach, który ręka zachowuje przez dłuższy czas!". Semmelweis stwierdził również, że gorączkę połogową mogą wywołać również ropiejące rany.

Jako odtrutkę Semmelweis zalecał mycie wapnem chlorowanym, które okazało się niezwykle skuteczne.

Udowodnił, że można zapobiec gorączce połogowej, szalejącej w jego czasach w sposób straszliwy -‘zapobiegając przenoszeniu cząstek zwłok, jak wówczas określał jeszcze napływową mikroflorę bakteryjną- z sali prosektoryjnej wydziału patologii do dróg rodnych rodzącej oraz położnic poprzez ręce badających je lekarzy i studentów’.

Mycie rąk w niektórych przypadkach nie wystarcza, by zredukować w sposób dostateczny chorobotwórcze mikroorganizmy znajdujące się we krwi, wydzielinach lub wydalinach pacjenta. Możliwe jest rozprzestrzenianie patogenów na skutek rozpryskiwania w trakcie procesu mycia. Opisano w ten sposób przeniesienie bakterii tyfusu z rąk do otoczenia umywalki oraz na ubiór roboczy myjącego.

Dokładnej przyczyny Semmelweis oczywiście nie odkrył. Dopiero Ludwik Pasteur w 1879 r udowodnił istnienie paciorkowców beta hemolitycznych, głównych winowajców tej straszliwej choroby. Jednym z produktów rozkładu bakteryjnego jest białko – kadaweryna - jad trupi. Kadaweryna powstała z lizyny (aminokwasu) drogą dekarboksylacji działa uszkadzająco na układ krążenia

Dziś wiemy, że przyczyną gorączki połogowej jest zakażenie rany jamy macicy lub ran kanału rodnego albo krocza. Zakażenie połogowe mogą wywołać bakterie stanowiące normalną florę pochwy, krocza lub odbytnicy (paciorkowce, gronkowce, pałeczki okrężnicy, enterokoki), dwoinki rzeżączki lub pałeczki gruźlicy w razie uczynnienia się procesu zakaźnego, a także drobnoustroje wprowadzone do organizmu położnicy z zewnątrz, przede wszystkim przez personel szpitalny.

Odchody połogowe (lochia) będące znakomitą pożywką dla bakterii, wiążą się z niebezpieczeństwem posocznicy połogowej zwanej dawniej „gorączką połogową”.

Za wszelką cenę należy nie dopuszczać do infekcji (obserwacja: prawidłowo brak gorączki, dobre samopoczucie położnicy, odchody połogowe bezzapachowe).

Antybiogram Streptococcus pyogenes GAS

Charakterystycznymi objawami zakażenia połogowego są dreszcze i wysoka temperatura ciała; mogą powstawać liczne ropnice przerzutowe. Leczenie: antybiotykami, sulfonamidami, przetaczaniem krwi, witaminami. 
Zakażenia narządu rodnego wywoływane przez Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, streptococcus z grupy B, Ureaplasma urealyticum,Trichomonas vaginalis a także bakterioza pochwowa są związane z częstszym występowaniem porodów przedwczesnych.

Ignacy Filip Semmelweis został ogłoszony twórcą antyseptyki, ponad 150 lat temu poznał przyczynę gorączki połogowej.

Jego imię nosi Uniwersytet w Budapeszcie, Muzeum Historii Medycyny, które mieści się w domu, w którym przyszedł na świat. W roku 1849 jako "wybawca matek" otrzymał honorowy nagrobek, a w jednym z najpiękniejszych ogrodów w mieście stoi pomnik Semmelweisa, ufundowany przez położników z całego świata.
Choroby Polskich Królów