Gardnerella vaginalis w gardle?

Miałam poważne wątpliwości czy wyhodowane paciorkowce uznać za Gardnerella vaginalis. W końcu to bakterie mające powinowactwo do nabłonka dróg moczowo-płciowych, a ja badałam wymaz z gardła.

Postanowiłam jednak przed wypisaniem wyniku skonsultować się z pacjentką, by wyjaśnić moje wątpliwości. 
Pacjentka bez namysłu stwierdziła, że to może być całkiem prawdopodobne, ze względu na seks oralny. Pewnie dlatego mają razem z  partnerem ciągłe kłopoty zdrowotne i dyskomfort podczas współżycia. Krosty, zaczerwienienie, swędzenie,  w okolicach intymnych,  nieustający ból gardła, nieskuteczność antybiotyków i in. chemioterapeutyków. Obwiniała się, że to pewnie ona systematycznie zaraża swojego partnera. 
Badając materiał od tej pacjentki, chyba intuicyjnie nastawiłam krążek GV, bo rutynowo nigdy tego nie robię i chyba żaden mikrobiolog nie szuka rutynowo Gardnerella vaginalis w materiale z gardła.  

Wymieniane przez pacjentkę objawy - krosty, zaczerwienienie, swędzenie, nieustający ból gardła, nieskuteczność antybiotyków są spowodowane raczej grzybicą, bo w badanym materiale wyhodowano również blastospory grzybów drożdżopodobnych z rodz. Candida. 

Antymykogram wskazuje na możliwość leczenia tej kandydozy za pomocą ketokonazolu, ekonazolu, klotrymazolu lub flukonazolu. Pacjentka dostała co prawda flukonazol, ale w czopkach czy globulkach. Terapia samymi globulkami nie ma sensu, jeśli równocześnie nie leczy się partnera. Należy pamiętać również o grzybach, które  skolonizowały jamę ustną, które przez wielu lekarzy uznawane są za florę fizjologiczną. 

Hodowla drobnoustrojów w warunkach tlenowych na agarze z krwią baranią. Wymaz z gardła

U aktywnych seksualnie kobiet i mężczyzn różne grupy drobnoustrojów, od bakterii, po wirusy czy pierwotniaki mogą być przyczyną przewlekłych infekcji jamy ustnej i  narządów płciowych równocześnie.

Groźnymi patogenami przenoszonymi na drodze kontaktu płciowego są m. in. kiła, rzeżączka, chlamydia, rzęsistek pochwowy, wirus opryszczki, wirus brodawczaka ludzkiego, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, Candida spp. i jeszcze kilka innych. 

Kiedyś, jednostki chorobowe wywoływane kiłą czy rzeżączką kwalifikowano jako choroby wenerycznymi, dzisiaj  mówimy, że są to choroby przenoszone drogą płciową. Bakteryjna waginoza wywoływana przez Gardnerella vaginalis nie jest uważana za chorobę przenoszoną drogą płciową.

Krążek diagnostyczny GV nasycony bacytracyną służy do identyfikacji 

Gardnerella vaginalis

Zielone paznokcie. Pseudomonas aeruginosa

Nie miała problemu pani dermatolog ze zdiagnozowaniem choroby paznokcia u jednej z pacjentek. 

Zespół zielonych paznokci wywoływany przez bakterię Pseudomonas aeruginosa - stwierdziła bez namysłu. Choroba bakteryjna, która przebiega pod postacią bezbolesnego zapalenia wałów paznokciowych, towarzyszy jej zielone przebarwienie paznokci. 

Posiewy potwierdzają obecność pałeczki ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa, dodatkowo w posiewach wyhodowano jeszcze pał. Escherichia coli oraz najprawdopodobniej grzybów. Piszę najprawdopodobniej, ponieważ badania są jeszcze w toku.

Antybiogram dla pał. Pseudomonas aeruginosa

Candida albicans i inne grzyby drożdżopodobne

            U pacjentki badanej systematycznie w ciągu kilku lat za każdym razem hoduję z wymazów z gardła oraz z plwociny grzyby drożdżopodobne - Candida albicans i Candida glabrata.
Pacjentka leczona ketokonazolem uzyskuje poprawę zdrowia, ale tylko na jakiś czas, po czym następuje nawrót choroby w postaci chrypki, kaszlu, nadmiernego odkrztuszania plwociny, niekiedy uporczywych zajadów i nadżerek jamy ustnej. Dodatkowo pojawiają się u niej wzdęcia, zaparcia i inne objawy ze strony przewodu pokarmowego. Pacjentka przyznaje się, że najczęściej po kilku dniach przerywa terapię ketokonazolem ze względu na dolegliwości wątrobowe i zapewne dlatego leczenie nie jest skuteczne.

Badania naukowe wykazują, że odpowiedzialnym czynnikiem za przewlekłe, nawracające i trudne do wyleczenia stany zapalne jest tzw. biofilm. Rola biofilmów w patogenezie zakażeń człowieka. Grzybica u pacjentki pojawia się po spożyciu słodyczy oraz po antybiotykoterapii. 

 Candida albicans i Candida glabrata na podłożu chromogennym

Candida albicans i Candida glabrata na podłożu chromogennym

Grzyby drożdżopodobne Candida na podłożu Sabourauda

Antymykogram Candida albicans

Badania tej samej pacjentki w innym laboratorium mikrobiologicznym nie potwierdzają grzybów Candida, jako czynnika etiologicznego. Diagności z tego laboratorium  najczęściej traktują grzyby, jako florę saprofityczną, a jako wynik badania wypisują normalną tj. fizjologiczną florę. Na dodatek wynik badania wypisany po 1-2 dniach wskazuje, że badania przeprowadzono niezgodne z procedurą. Grzyby drożdżowe i pleśniowe rosną szybko, w ciągu kilku dni, ale nie po jednym czy dwóch dniach, a większość dermatofitów do wzrostu wymaga około 3 tygodni.

             Uważam, że mikrobiolodzy niesłusznie ignorują hodowlę drożdżaków, traktując je jako florę saprofityczną. Uważam, że to lekarz powinien interpretować wynik badania i powinien sam ocenić czy kliniczne objawy wskazują na grzybiczą infekcję błon śluzowych. 

zobacz >> Candida na liście patogenów alarmowych

Wiadomo, że wymazy z gardła służą głównie do różnicowania anginy paciorkowcowej (Streptococcus pyogenes) od wirusowego zapalenia gardła, a stwierdzenie innych drobnoustrojów w wymazach, nie powinno być przedmiotem rutynowej diagnostyki. 
Uważam jednak, że uznanie przez mikrobiologa innych drobnoustrojów za potencjalnie patogenne, opatrzone niezbędnym komentarzem/interpretacją mikrobiologa powinno być pewnym rodzajem konsultacji medycznej. Aby mikrobiolog mógł ocenić, czy przysłany do badania materiał jest adekwatny dla danego zakażenia, powinien mieć dostęp do niezbędnych danych klinicznych pacjenta.
            W przypadku w/w pacjentki występowanie objawów klinicznych drożdżycy, potwierdzonych badaniami mykologicznymi umożliwia postawienie właściwego rozpoznania i zastosowanie właściwej terapii. Tylko takie postępowanie ma szanse ograniczyć stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń dróg oddechowych oraz narastanie oporności wśród szczepów bakteryjnych zakażających układ oddechowy.

          Wiadomo powszechnie, że gatunki Candida, będące ludzkimi patogenami, zasiedlają przede wszystkim przewód pokarmowy, ale mogą również być organizmami komensalnymi lub patogenami dla błon śluzowych i wilgotnych powierzchni skóry, w tym jamy ustnej, cewki moczowej i pochwy, fałdów skórnych, niekiedy dla narządów wewnętrznych.

Ponadto wywołują drożdżycę powierzchowną skóry, paznokci i wałów paznokciowych oraz przewlekłe drożdżyce śluzówkowo-skórne.

Najczęstszy z grzybów drożdżopodobnych - Candida albicans może być saprofitem lub też patogenem, który w różny sposób oddziałuje na ludzki organizm. Może powodować ciężkie układowe grzybice u chorych z defektami immunologicznymi lub też wywoływać różnego typu reakcje immunologiczne poprzez zawarte w swojej budowie lub wytwarzane antygeny.

Candida może również być antygenem, przeciwko któremu produkowane są przeciwciała. Badania wykazują korelację między obecnością przeciwciał, a występowaniem astmy i innych schorzeń alergicznych. Wśród dzieci z astmą najczęstszym alergenem była Candida (23,1%), kolejne to Aspergillus (21,3%), Helminthosporium (18,8%), Cladosporium (15,9%), Alternaria (14,6%), Penicillium (13,9%).

Skłonności do zakażeń grzybiczych mają osoby, u których występuje cukrzyca, choroby nowotworowe, poddane terapii hormonalnej, osoby z obniżoną odpornością. Dodatkowe czynniki to palenie papierosów, noszenie protez.
Może warto dodać, że wspomniana pacjentka od kilkunastu lat poddana jest terapii hormonalnej HTZ, jest nosicielem gronkowca Staphylococcus aureus MSSA,  (w wymazach z gardła), miewa przewlekłe stany zapalne dróg moczowych - czynnikiem etiologicznym jest pał. Escherichia coli, ponadto jest pod kontrolą kardiologa ze względu na chorobę ciśnieniową, arytmię, nieprawidłowy poziom cholesterolu i trójglicerydów. Doniesienia naukowe wskazują na związek tych chorób z grzybicą, a właściwie z mykotoksynami wytwarzanymi przez grzyby.
Ostatnio wykryto u niej zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane Helicobacter pylorii, 
Od kilku lat leczy się hormonalnie z powodu zapalenia tarczycy - typu Hashimoto (poziom p/ciał TPO  powyżej 1000). 
Istnienie przeciwciał jest oznaką zaburzeń układu immunologicznego (odpornościowego), wiele chorób może się za tym kryć - oprócz zapalenia tarczycy, również astma, alergie, niektóre choroby reumatyczne i in.).

W diagnostyce mikrobiologicznej dostępne są podłoża agarowe, które pozwalają na rozróżnienie niektórych gatunków Candida na podstawie barwy ich koloni. Zwykle pozwalają one przynajmniej na odróżnienie C. albicans od innych drożdżaków na podstawie jego unikalnej aktywności enzymatycznej. Na Chromagarze kolonie C. albicans, C. tropicalis i C. krusei są odpowiednio zielone, niebieskie i różowe. Czułość i swoistość podłoża CHROMagar Candida jest wystarczająco wysoka, aby umożliwić przypuszczalną identyfikację gatunków drożdżaków najczęściej izolowanych z materiału klinicznego oraz rozpoznanie mieszanych kolonii drożdżakowych. 

Literatura:

• Grzyby i ich udział w chorobach alergicznych - Jadwiga Kaczmarek, Małgorzata Bocheńska-Marciniak "TERAPIA" nr 4 z. 1 (119), KWIECIEŃ 2002, Strona 47-53
• Epidemiologia i diagnostyka najczęstszych grzybic skóry gładkiej i owłosionej -Monika Kobierzycka, Anita Hryncewicz-Gwóźdź, Ewa Plomer-Niezgoda, Joanna MajData: 2005-05-08. Źródło: "TERAPIA" (160) , Strona 53-58