Grzyby Candida oporne na flukonazol na liście czynników alarmowych

C. albicans (zielone) i C. glabrata (różowe)

          Na liście czynników alarmowych - drobnoustrojów uznawanych za patogeny alarmowe pojawiły się (jako nowość) szczepy grzybów drożdżopodobnych Candida albicans oporne na flukonazol, oraz grzybów pleśniowych Aspergillus sp. 
        W przypadku wykrycia któregoś z tych szczepów należy na wyniku mikrobiologicznym raportować jego obecność.

        Patogeny alarmowe są monitorowane przez Państwową Inspekcję Sanitarną zgodnie z Rozp. Min. Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala.
Dokumentacje dot. patogenów alarmowych są przechowywane przez okres nie krótszy niż 20 lat!


O grzybach drożdżopodobnych pisałam już kilkakrotnie w moim blogu. >>Candida albicans i inne grzyby drożdżopodobne
           W przypadku fungemii wywołanej drożdżakami z rodzaju Candida na całym świecie dominuje C. albicans - 40-50% przypadków, C. parapsilosis 30-40% przypadków, C. glabrata 10-20%, C. tropicalis 5-10%. Nie można lekceważyć problemu kandydozy, gdyż śmiertelność spowodowana tymi grzybami mieści się w zakresie 25-40% przypadków.

Oporność na flukonazol grzybów Candida może być naturalna ( u C. glabrata i C. krusei) lub nabyta (głównie u C. albicans).

Flukonazol jako lek p/grzybiczy z grupy azoli stosowany jest w terapiach osłonowych lub empirycznych bez oznaczenia wrażliwości (antymykogramu). Podawany jest w leczeniu zakażeń układowych i w profilaktyce pacjentom po przeszczepach nerek.

Lista czynników alarmowych

1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub
glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony;
2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony;
3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o
rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na
karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny;
4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny;
5) pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny;
6) szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B;
7) laseczka beztlenowa Clostridium perfringens;
8) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę;
9) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn;
10) grzyby Aspergillus;
11) rotawirus (rotavirus);
12) norowirus (norovirus);
13) wirus syncytialny (respiratory syncytial virus);
14) wirus zapalenia wątroby typu B;
15) wirus zapalenia wątroby typu C;
16) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV);
17) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia. 

Mechanizm działania leku p/ grzybiczego FLUKONAZULU

       
Miejscem docelowym działania jest błona komórkowa grzybów, a szczególnie enzymy biorące udział w biosyntezie ergosterolu. Azole hamują zależną od cytochromu P-450 desmetylazę powodującą transformację lanosterolu w ergosterol. Syntezę enzymu determinują geny ERG11. Mutacje punktowe genu prowadzą do syntezy zmienionego enzymu,który traci swoje właściwości biologiczne,a szczep kliniczny grzyba staje się oporny na flukonazol.
      Innym mechanizmem oporności Candida na flukonazol jest aktywne usuwanie leku z komórki , a geny odpowiedzialne za ten mechanizm zlokalizowane sąw chromosomie komórki grzyba. Empiryczna terapia flukonazolem prowadzi też do selekcji oraz namnożenia  gatunków o obniżonej wrażliwości na flukonazol, C.parapsilosis, C.tropicalis.

Literatura:
Med. Dośw. Mikrobiol.,2012, 64;245-253.

Gardnerella vaginalis w gardle?

Miałam poważne wątpliwości czy wyhodowane paciorkowce uznać za Gardnerella vaginalis. W końcu to bakterie mające powinowactwo do nabłonka dróg moczowo-płciowych, a ja badałam wymaz z gardła.

Postanowiłam jednak przed wypisaniem wyniku skonsultować się z pacjentką, by wyjaśnić moje wątpliwości. 
Pacjentka bez namysłu stwierdziła, że to może być całkiem prawdopodobne, ze względu na seks oralny. Pewnie dlatego mają razem z  partnerem ciągłe kłopoty zdrowotne i dyskomfort podczas współżycia. Krosty, zaczerwienienie, swędzenie,  w okolicach intymnych,  nieustający ból gardła, nieskuteczność antybiotyków i in. chemioterapeutyków. Obwiniała się, że to pewnie ona systematycznie zaraża swojego partnera. 
Badając materiał od tej pacjentki, chyba intuicyjnie nastawiłam krążek GV, bo rutynowo nigdy tego nie robię i chyba żaden mikrobiolog nie szuka rutynowo Gardnerella vaginalis w materiale z gardła.  

Wymieniane przez pacjentkę objawy - krosty, zaczerwienienie, swędzenie, nieustający ból gardła, nieskuteczność antybiotyków są spowodowane raczej grzybicą, bo w badanym materiale wyhodowano również blastospory grzybów drożdżopodobnych z rodz. Candida. 

Antymykogram wskazuje na możliwość leczenia tej kandydozy za pomocą ketokonazolu, ekonazolu, klotrymazolu lub flukonazolu. Pacjentka dostała co prawda flukonazol, ale w czopkach czy globulkach. Terapia samymi globulkami nie ma sensu, jeśli równocześnie nie leczy się partnera. Należy pamiętać również o grzybach, które  skolonizowały jamę ustną, które przez wielu lekarzy uznawane są za florę fizjologiczną. 

Hodowla drobnoustrojów w warunkach tlenowych na agarze z krwią baranią. Wymaz z gardła

U aktywnych seksualnie kobiet i mężczyzn różne grupy drobnoustrojów, od bakterii, po wirusy czy pierwotniaki mogą być przyczyną przewlekłych infekcji jamy ustnej i  narządów płciowych równocześnie.

Groźnymi patogenami przenoszonymi na drodze kontaktu płciowego są m. in. kiła, rzeżączka, chlamydia, rzęsistek pochwowy, wirus opryszczki, wirus brodawczaka ludzkiego, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, Candida spp. i jeszcze kilka innych. 

Kiedyś, jednostki chorobowe wywoływane kiłą czy rzeżączką kwalifikowano jako choroby wenerycznymi, dzisiaj  mówimy, że są to choroby przenoszone drogą płciową. Bakteryjna waginoza wywoływana przez Gardnerella vaginalis nie jest uważana za chorobę przenoszoną drogą płciową.

Krążek diagnostyczny GV nasycony bacytracyną służy do identyfikacji 

Gardnerella vaginalis

Mikroby wrażliwe na olejki eteryczne

Zainteresowały mnie badania naukowe stwierdzające, że olejek goździkowy oraz jego lotne składniki wykazują aktywność p/biofilmową. 

O biofilmie pisałam już we wcześniejszych blogach. 

Link >>> Rola biofilmów w patogenezie człowieka

Roślinne olejki eteryczne mogą być stosowane, jako produkty alternatywne lub pomocnicze w terapii zakażeń biofilmowych.

Wpływają na aktywność enzymów mitochondrialnych patogenów, redukując żywotność biofilmów bakteryjnych, grzybiczych, mieszanych.

Sprawniej niż olejek w stanie płynnym penetruje w głąb biofilmu frakcja lotna olejku. Olejek w aerozolu jest  więc lepszy niż wszelkiego rodzaju maści, kremy czy zasypki z antybiotykami, stosowane bezpośrednio na zakażoną ranę. Maści, kremy czy inne środki antyseptyczne utrudniają odpływ wydzieliny, zwiększając tym samym proces zapalny i opóźniając ziarninowanie tkanki.

Tak więc degradacja biofilmu pod wpływem aerozolowego olejku goździkowego może pomóc wniknięciu leku i ułatwić terapię.

Olejki eteryczne posiadają szeroką gamę aktywności terapeutycznej. Udokumentowano ich działanie p/bakteryjne, p/wirusowe, p/grzybicze i antyoksydacyjne. Stosowane są od dawna przy leczeniu zakażeń układu oddechowego, pokarmowego, narządów płciowych, a także przy wspomaganiu funkcjonowania układu immunologicznego, endokrynologicznego i nerwowego. Olejki eteryczne wykorzystywane są również w terapii p/nowotworowej, w schorzeniach układu sercowo-naczyniowego i nerwowego, a także wykazują działanie obniżające poziom cholesterolu oraz obniżające i regulujące poziom glukozy.

Właściwości olejków eterycznych znane są bardzo dobrze i wykorzystywane w medycynie i kosmetologii.

W olejku tymiankowym zidentyfikowano 40 składników, z których większość posiada właściwości p/bakteryjne zwłaszcza wobec klinicznych szczepów bakteryjnych wieloopornych na antybiotyki.

Olejki mają właściwości silnie hamujące przyleganie (adhezji) bakterii chorobotwórczych do nabłonka, a więc mogą być wykorzystywane w profilaktyce nawracających infekcji.

Tymol i karwakrol – związki fenolowe znajdujące się w olejkach uzyskanych z gatunków Thymus sp.  Utrudniają w znacznym stopniu adhezję gronkowców Staphylococcus aureus i pałeczek Escherichia coli do komórek nabłonka układu moczowo-płciowego. Związki te są wykorzystywane w medycynie, stosuje się w zapobieganiu infekcji dróg moczowych.

Podobne działanie posiada olejek cząbrowy (Satureja hortensis L.).

Przy leczeniu zmian skórnych – ran, ropni, owrzodzeń, można stosować leczenie miejscowe z olejku tymiankowego. Stosowanie takiego olejku może być wspomagające lub alternatywne do leczenia konwencjonalnego.

W olejku lawendowym zidentyfikowano 34 składniki, w tym m.in. związki fenolowe, alkohole i estry. Są aktywne wobec Staphylococcus aureus (MRSA), Enterococcus faecalis (VRE), a także pałeczek Gram (-) w tym Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Shigella sonnei.

Badania wykazały również synergistyczne działanie olejków eterycznych w połączeniu z przeciwdrobnoustrojowymi lekami syntetycznymi. Jednoczesne zastosowanie olejku pozyskanego z Pelargonium graveolens i norfloksacyny wobec szczepów Staphylococcus aureus, Escherichia coli oraz Bacillus sp. Pozwoliło znacznie obniżyć minimalne, efektywne stężenie hamujące antybiotyku.

 Ogród Roślin Leczniczych

Literatura:

Monika Sienkiewicz. Zakład Mikrobiologii Lekarskiej i Sanitarnej. UM Łódź.  - Ocena wrażliwości klinicznych szczepów Escherichia coli na działanie olejku tymiankowego i lawendowego w odniesieniu do ich lekooporności. Medycyna Doświadczalna i Mikrobiologia 2011, 63: 273-281

Aleksandra Budzyńska. Zakład Usług Mikrobiologiczno-Technicznych.UŁ. Łódź.  - Ocena bójczego działania fazy płynnej i frakcji lotnej olejków eterycznych na hodowle biofilmowe Staphylococcus aureus oraz Candida albicans. Własne rozwiązania metodyczne. Medycyna Doświadczalna i Mikrobiologia 2011, 63: 327-331

Candida albicans i inne grzyby drożdżopodobne

            U pacjentki badanej systematycznie w ciągu kilku lat za każdym razem hoduję z wymazów z gardła oraz z plwociny grzyby drożdżopodobne - Candida albicans i Candida glabrata.
Pacjentka leczona ketokonazolem uzyskuje poprawę zdrowia, ale tylko na jakiś czas, po czym następuje nawrót choroby w postaci chrypki, kaszlu, nadmiernego odkrztuszania plwociny, niekiedy uporczywych zajadów i nadżerek jamy ustnej. Dodatkowo pojawiają się u niej wzdęcia, zaparcia i inne objawy ze strony przewodu pokarmowego. Pacjentka przyznaje się, że najczęściej po kilku dniach przerywa terapię ketokonazolem ze względu na dolegliwości wątrobowe i zapewne dlatego leczenie nie jest skuteczne.

Badania naukowe wykazują, że odpowiedzialnym czynnikiem za przewlekłe, nawracające i trudne do wyleczenia stany zapalne jest tzw. biofilm. Rola biofilmów w patogenezie zakażeń człowieka. Grzybica u pacjentki pojawia się po spożyciu słodyczy oraz po antybiotykoterapii. 

 Candida albicans i Candida glabrata na podłożu chromogennym

Candida albicans i Candida glabrata na podłożu chromogennym

Grzyby drożdżopodobne Candida na podłożu Sabourauda

Antymykogram Candida albicans

Badania tej samej pacjentki w innym laboratorium mikrobiologicznym nie potwierdzają grzybów Candida, jako czynnika etiologicznego. Diagności z tego laboratorium  najczęściej traktują grzyby, jako florę saprofityczną, a jako wynik badania wypisują normalną tj. fizjologiczną florę. Na dodatek wynik badania wypisany po 1-2 dniach wskazuje, że badania przeprowadzono niezgodne z procedurą. Grzyby drożdżowe i pleśniowe rosną szybko, w ciągu kilku dni, ale nie po jednym czy dwóch dniach, a większość dermatofitów do wzrostu wymaga około 3 tygodni.

             Uważam, że mikrobiolodzy niesłusznie ignorują hodowlę drożdżaków, traktując je jako florę saprofityczną. Uważam, że to lekarz powinien interpretować wynik badania i powinien sam ocenić czy kliniczne objawy wskazują na grzybiczą infekcję błon śluzowych. 

zobacz >> Candida na liście patogenów alarmowych

Wiadomo, że wymazy z gardła służą głównie do różnicowania anginy paciorkowcowej (Streptococcus pyogenes) od wirusowego zapalenia gardła, a stwierdzenie innych drobnoustrojów w wymazach, nie powinno być przedmiotem rutynowej diagnostyki. 
Uważam jednak, że uznanie przez mikrobiologa innych drobnoustrojów za potencjalnie patogenne, opatrzone niezbędnym komentarzem/interpretacją mikrobiologa powinno być pewnym rodzajem konsultacji medycznej. Aby mikrobiolog mógł ocenić, czy przysłany do badania materiał jest adekwatny dla danego zakażenia, powinien mieć dostęp do niezbędnych danych klinicznych pacjenta.
            W przypadku w/w pacjentki występowanie objawów klinicznych drożdżycy, potwierdzonych badaniami mykologicznymi umożliwia postawienie właściwego rozpoznania i zastosowanie właściwej terapii. Tylko takie postępowanie ma szanse ograniczyć stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń dróg oddechowych oraz narastanie oporności wśród szczepów bakteryjnych zakażających układ oddechowy.

          Wiadomo powszechnie, że gatunki Candida, będące ludzkimi patogenami, zasiedlają przede wszystkim przewód pokarmowy, ale mogą również być organizmami komensalnymi lub patogenami dla błon śluzowych i wilgotnych powierzchni skóry, w tym jamy ustnej, cewki moczowej i pochwy, fałdów skórnych, niekiedy dla narządów wewnętrznych.

Ponadto wywołują drożdżycę powierzchowną skóry, paznokci i wałów paznokciowych oraz przewlekłe drożdżyce śluzówkowo-skórne.

Najczęstszy z grzybów drożdżopodobnych - Candida albicans może być saprofitem lub też patogenem, który w różny sposób oddziałuje na ludzki organizm. Może powodować ciężkie układowe grzybice u chorych z defektami immunologicznymi lub też wywoływać różnego typu reakcje immunologiczne poprzez zawarte w swojej budowie lub wytwarzane antygeny.

Candida może również być antygenem, przeciwko któremu produkowane są przeciwciała. Badania wykazują korelację między obecnością przeciwciał, a występowaniem astmy i innych schorzeń alergicznych. Wśród dzieci z astmą najczęstszym alergenem była Candida (23,1%), kolejne to Aspergillus (21,3%), Helminthosporium (18,8%), Cladosporium (15,9%), Alternaria (14,6%), Penicillium (13,9%).

Skłonności do zakażeń grzybiczych mają osoby, u których występuje cukrzyca, choroby nowotworowe, poddane terapii hormonalnej, osoby z obniżoną odpornością. Dodatkowe czynniki to palenie papierosów, noszenie protez.
Może warto dodać, że wspomniana pacjentka od kilkunastu lat poddana jest terapii hormonalnej HTZ, jest nosicielem gronkowca Staphylococcus aureus MSSA,  (w wymazach z gardła), miewa przewlekłe stany zapalne dróg moczowych - czynnikiem etiologicznym jest pał. Escherichia coli, ponadto jest pod kontrolą kardiologa ze względu na chorobę ciśnieniową, arytmię, nieprawidłowy poziom cholesterolu i trójglicerydów. Doniesienia naukowe wskazują na związek tych chorób z grzybicą, a właściwie z mykotoksynami wytwarzanymi przez grzyby.
Ostatnio wykryto u niej zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane Helicobacter pylorii, 
Od kilku lat leczy się hormonalnie z powodu zapalenia tarczycy - typu Hashimoto (poziom p/ciał TPO  powyżej 1000). 
Istnienie przeciwciał jest oznaką zaburzeń układu immunologicznego (odpornościowego), wiele chorób może się za tym kryć - oprócz zapalenia tarczycy, również astma, alergie, niektóre choroby reumatyczne i in.).

W diagnostyce mikrobiologicznej dostępne są podłoża agarowe, które pozwalają na rozróżnienie niektórych gatunków Candida na podstawie barwy ich koloni. Zwykle pozwalają one przynajmniej na odróżnienie C. albicans od innych drożdżaków na podstawie jego unikalnej aktywności enzymatycznej. Na Chromagarze kolonie C. albicans, C. tropicalis i C. krusei są odpowiednio zielone, niebieskie i różowe. Czułość i swoistość podłoża CHROMagar Candida jest wystarczająco wysoka, aby umożliwić przypuszczalną identyfikację gatunków drożdżaków najczęściej izolowanych z materiału klinicznego oraz rozpoznanie mieszanych kolonii drożdżakowych. 

Literatura:

• Grzyby i ich udział w chorobach alergicznych - Jadwiga Kaczmarek, Małgorzata Bocheńska-Marciniak "TERAPIA" nr 4 z. 1 (119), KWIECIEŃ 2002, Strona 47-53
• Epidemiologia i diagnostyka najczęstszych grzybic skóry gładkiej i owłosionej -Monika Kobierzycka, Anita Hryncewicz-Gwóźdź, Ewa Plomer-Niezgoda, Joanna MajData: 2005-05-08. Źródło: "TERAPIA" (160) , Strona 53-58

Rola biofilmów w patogenezie zakażeń człowieka

 Znane są przypadki, kiedy medycyna jest bezradna w zdiagnozowaniu przewlekłych i nawracających zakażeń bakteryjnych i grzybiczych człowieka. Nie znane są patomechanizmy przewlekłego zapalenia ucha środkowego, migdałków, nosogardła, zatok. Leczenie przewlekłych zakażeń zespołu stopy cukrzycowej, żylnych owrzodzeń podudzi, ran odleżynowych sprawia wiele trudności. Trudności terapeutyczne występują również w zakażeniach u ludzi , u których stosowane są biomateriały takie jak sztuczne zastawki, cewniki żylne, dreny, bioprotezy, protezy zębowe, implanty silikonowe czy soczewki. 
Badania naukowe wykazują, że odpowiedzialnym czynnikiem za przewlekłe, nawracające i trudne do wyleczenia stany zapalne jest tzw. biofilm. Biofilmy są złożoną trójwymiarową strukturą z wieloma mikroniszami skolonizowanych przez liczne gatunki drobnoustrojów. Biofilm jest to forma jednego z wielu z mechanizmów, jakie wykształciły sobie drobnoustroje, by przezwyciężać mechanizmy obronne gospodarza. Innym mechanizmem jest np wytwarzanie proteaz niszczących przeciwciała IgA.
Przykładowo w jamie ustnej bytuje ponad 500 takich gatunków. Jedne kolonizują dziąsła, język czy błonę śluzową, inne mają powinowactwo do twardych powierzchni - zębów. W tym niezwykle złożonym i zróżnicowanym ekosystemie biofilm chroni bakterie przed działaniem układu odpornościowego gospodarza, umożliwiając patogenom udział w patomechanizmie wielu chorób układowych. 
Jeden z wielu paciorkowców bytujących w jamie ustnej - Streptococcus mutans biorąc udział w procesie fermentacji cukrów obecnych w naszej diecie, demineralizuje strukturę zębową wywołując próchnicą.
Jeden z fakultatywnych Gram (-) beztlenowców  Actinobacillus actinomycetemcomitans niszczy tkanki podporowe zębów i odpowiedzialny jest za zapalenie dziąseł i zapalenie przyzębia - paradontozę a także jednej z najpoważniejszych  chorób ozębnej prowadzącej do zaniku kości wyrostka zębowego siekaczy i zębów przedtrzonowych i to w bardzo krótkim czasie. 
Zdolność do tworzenia biofilmów wykazują bakterie i grzyby, które na granicy faz (cieczy i powietrza, ciała stałego i powietrza oraz dwóch cieczy o różnych gęstościach) tworzą skupiska, uporządkowane przestrzennie, otoczone macierzą pozakomórkową – EPS (ang. extracellular polymeric substances).
Drobnoustroje tworzące biofilmy są oporne na antybiotykoterapię, działanie środków przeciwgrzybicznych czy dezynfekcyjnych, gdyż mają zdolność wytwarzania mechanizmów obronnych.
Wytwarzany śluz chroni je przed czynnikami odpowiedzi immunologicznej, przed lekami. Produkowane przez takie drobnoustroje czynniki zjadliwości działają destrukcyjnie na tkanki gospodarza.

Candida albicans i inne drożdżaki na chromogennym podłożu

Badania diagnostyczne w przewlekłych ranach, zespole stopy cukrzycowej, ranach odleżynowych wykazują obecność conajmniej 15-30 różnych gatunków bakterii, w tym beztlenowce z rodzaju Prevotella, Clostridium i Porphyromonas. 

Pseudomonas aeruginosa

Bakterie np. Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa posiadają geny wytwarzające białka, które ułatwiają adhezję do powierzchni nabłonkowych i tworzenie biofilmu. Drobnoustroje te mają znaczenie w patogenezie zakażeń układu moczowego, zapaleniu wsierdzia. Także grzyby z rodzaju Candida mają zdolność do wytwarzania biofilmu na powierzchni różnych biomateriałów stosowanych w medycynie, stając się problemem współczesnej medycyny. 
Zdolnośc do wytwarzania biofilmu, nie tylko w żywym ustroju, ale np na szkłach kontaktowych mają ameby zainfekowane chlamydiami. zobacz artykuł Szkło kontaktowe ameby i parachlamydie
Źródło: Postępy Mikrobiologii. 2007, 46, 2, 113-123
Literatura:
Choroby u ludzi spowodowane chlamydiami i chlamydofilami - Postepy Hig Med Dosw. (online), 2007; 61: 708-717

Chlamydie środowiskowe - nowe dane - Postępy Mikrobiologii 2012, 2, 143-149