Grzyby Candida oporne na flukonazol na liście czynników alarmowych

C. albicans (zielone) i C. glabrata (różowe)

          Na liście czynników alarmowych - drobnoustrojów uznawanych za patogeny alarmowe pojawiły się (jako nowość) szczepy grzybów drożdżopodobnych Candida albicans oporne na flukonazol, oraz grzybów pleśniowych Aspergillus sp. 
        W przypadku wykrycia któregoś z tych szczepów należy na wyniku mikrobiologicznym raportować jego obecność.

        Patogeny alarmowe są monitorowane przez Państwową Inspekcję Sanitarną zgodnie z Rozp. Min. Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala.
Dokumentacje dot. patogenów alarmowych są przechowywane przez okres nie krótszy niż 20 lat!


O grzybach drożdżopodobnych pisałam już kilkakrotnie w moim blogu. >>Candida albicans i inne grzyby drożdżopodobne
           W przypadku fungemii wywołanej drożdżakami z rodzaju Candida na całym świecie dominuje C. albicans - 40-50% przypadków, C. parapsilosis 30-40% przypadków, C. glabrata 10-20%, C. tropicalis 5-10%. Nie można lekceważyć problemu kandydozy, gdyż śmiertelność spowodowana tymi grzybami mieści się w zakresie 25-40% przypadków.

Oporność na flukonazol grzybów Candida może być naturalna ( u C. glabrata i C. krusei) lub nabyta (głównie u C. albicans).

Flukonazol jako lek p/grzybiczy z grupy azoli stosowany jest w terapiach osłonowych lub empirycznych bez oznaczenia wrażliwości (antymykogramu). Podawany jest w leczeniu zakażeń układowych i w profilaktyce pacjentom po przeszczepach nerek.

Lista czynników alarmowych

1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub
glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony;
2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony;
3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o
rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na
karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny;
4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny;
5) pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny;
6) szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B;
7) laseczka beztlenowa Clostridium perfringens;
8) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę;
9) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn;
10) grzyby Aspergillus;
11) rotawirus (rotavirus);
12) norowirus (norovirus);
13) wirus syncytialny (respiratory syncytial virus);
14) wirus zapalenia wątroby typu B;
15) wirus zapalenia wątroby typu C;
16) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV);
17) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia. 

Mechanizm działania leku p/ grzybiczego FLUKONAZULU

       
Miejscem docelowym działania jest błona komórkowa grzybów, a szczególnie enzymy biorące udział w biosyntezie ergosterolu. Azole hamują zależną od cytochromu P-450 desmetylazę powodującą transformację lanosterolu w ergosterol. Syntezę enzymu determinują geny ERG11. Mutacje punktowe genu prowadzą do syntezy zmienionego enzymu,który traci swoje właściwości biologiczne,a szczep kliniczny grzyba staje się oporny na flukonazol.
      Innym mechanizmem oporności Candida na flukonazol jest aktywne usuwanie leku z komórki , a geny odpowiedzialne za ten mechanizm zlokalizowane sąw chromosomie komórki grzyba. Empiryczna terapia flukonazolem prowadzi też do selekcji oraz namnożenia  gatunków o obniżonej wrażliwości na flukonazol, C.parapsilosis, C.tropicalis.

Literatura:
Med. Dośw. Mikrobiol.,2012, 64;245-253.

Candida albicans i inne grzyby drożdżopodobne

            U pacjentki badanej systematycznie w ciągu kilku lat za każdym razem hoduję z wymazów z gardła oraz z plwociny grzyby drożdżopodobne - Candida albicans i Candida glabrata.
Pacjentka leczona ketokonazolem uzyskuje poprawę zdrowia, ale tylko na jakiś czas, po czym następuje nawrót choroby w postaci chrypki, kaszlu, nadmiernego odkrztuszania plwociny, niekiedy uporczywych zajadów i nadżerek jamy ustnej. Dodatkowo pojawiają się u niej wzdęcia, zaparcia i inne objawy ze strony przewodu pokarmowego. Pacjentka przyznaje się, że najczęściej po kilku dniach przerywa terapię ketokonazolem ze względu na dolegliwości wątrobowe i zapewne dlatego leczenie nie jest skuteczne.

Badania naukowe wykazują, że odpowiedzialnym czynnikiem za przewlekłe, nawracające i trudne do wyleczenia stany zapalne jest tzw. biofilm. Rola biofilmów w patogenezie zakażeń człowieka. Grzybica u pacjentki pojawia się po spożyciu słodyczy oraz po antybiotykoterapii. 

 Candida albicans i Candida glabrata na podłożu chromogennym

Candida albicans i Candida glabrata na podłożu chromogennym

Grzyby drożdżopodobne Candida na podłożu Sabourauda

Antymykogram Candida albicans

Badania tej samej pacjentki w innym laboratorium mikrobiologicznym nie potwierdzają grzybów Candida, jako czynnika etiologicznego. Diagności z tego laboratorium  najczęściej traktują grzyby, jako florę saprofityczną, a jako wynik badania wypisują normalną tj. fizjologiczną florę. Na dodatek wynik badania wypisany po 1-2 dniach wskazuje, że badania przeprowadzono niezgodne z procedurą. Grzyby drożdżowe i pleśniowe rosną szybko, w ciągu kilku dni, ale nie po jednym czy dwóch dniach, a większość dermatofitów do wzrostu wymaga około 3 tygodni.

             Uważam, że mikrobiolodzy niesłusznie ignorują hodowlę drożdżaków, traktując je jako florę saprofityczną. Uważam, że to lekarz powinien interpretować wynik badania i powinien sam ocenić czy kliniczne objawy wskazują na grzybiczą infekcję błon śluzowych. 

zobacz >> Candida na liście patogenów alarmowych

Wiadomo, że wymazy z gardła służą głównie do różnicowania anginy paciorkowcowej (Streptococcus pyogenes) od wirusowego zapalenia gardła, a stwierdzenie innych drobnoustrojów w wymazach, nie powinno być przedmiotem rutynowej diagnostyki. 
Uważam jednak, że uznanie przez mikrobiologa innych drobnoustrojów za potencjalnie patogenne, opatrzone niezbędnym komentarzem/interpretacją mikrobiologa powinno być pewnym rodzajem konsultacji medycznej. Aby mikrobiolog mógł ocenić, czy przysłany do badania materiał jest adekwatny dla danego zakażenia, powinien mieć dostęp do niezbędnych danych klinicznych pacjenta.
            W przypadku w/w pacjentki występowanie objawów klinicznych drożdżycy, potwierdzonych badaniami mykologicznymi umożliwia postawienie właściwego rozpoznania i zastosowanie właściwej terapii. Tylko takie postępowanie ma szanse ograniczyć stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń dróg oddechowych oraz narastanie oporności wśród szczepów bakteryjnych zakażających układ oddechowy.

          Wiadomo powszechnie, że gatunki Candida, będące ludzkimi patogenami, zasiedlają przede wszystkim przewód pokarmowy, ale mogą również być organizmami komensalnymi lub patogenami dla błon śluzowych i wilgotnych powierzchni skóry, w tym jamy ustnej, cewki moczowej i pochwy, fałdów skórnych, niekiedy dla narządów wewnętrznych.

Ponadto wywołują drożdżycę powierzchowną skóry, paznokci i wałów paznokciowych oraz przewlekłe drożdżyce śluzówkowo-skórne.

Najczęstszy z grzybów drożdżopodobnych - Candida albicans może być saprofitem lub też patogenem, który w różny sposób oddziałuje na ludzki organizm. Może powodować ciężkie układowe grzybice u chorych z defektami immunologicznymi lub też wywoływać różnego typu reakcje immunologiczne poprzez zawarte w swojej budowie lub wytwarzane antygeny.

Candida może również być antygenem, przeciwko któremu produkowane są przeciwciała. Badania wykazują korelację między obecnością przeciwciał, a występowaniem astmy i innych schorzeń alergicznych. Wśród dzieci z astmą najczęstszym alergenem była Candida (23,1%), kolejne to Aspergillus (21,3%), Helminthosporium (18,8%), Cladosporium (15,9%), Alternaria (14,6%), Penicillium (13,9%).

Skłonności do zakażeń grzybiczych mają osoby, u których występuje cukrzyca, choroby nowotworowe, poddane terapii hormonalnej, osoby z obniżoną odpornością. Dodatkowe czynniki to palenie papierosów, noszenie protez.
Może warto dodać, że wspomniana pacjentka od kilkunastu lat poddana jest terapii hormonalnej HTZ, jest nosicielem gronkowca Staphylococcus aureus MSSA,  (w wymazach z gardła), miewa przewlekłe stany zapalne dróg moczowych - czynnikiem etiologicznym jest pał. Escherichia coli, ponadto jest pod kontrolą kardiologa ze względu na chorobę ciśnieniową, arytmię, nieprawidłowy poziom cholesterolu i trójglicerydów. Doniesienia naukowe wskazują na związek tych chorób z grzybicą, a właściwie z mykotoksynami wytwarzanymi przez grzyby.
Ostatnio wykryto u niej zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane Helicobacter pylorii, 
Od kilku lat leczy się hormonalnie z powodu zapalenia tarczycy - typu Hashimoto (poziom p/ciał TPO  powyżej 1000). 
Istnienie przeciwciał jest oznaką zaburzeń układu immunologicznego (odpornościowego), wiele chorób może się za tym kryć - oprócz zapalenia tarczycy, również astma, alergie, niektóre choroby reumatyczne i in.).

W diagnostyce mikrobiologicznej dostępne są podłoża agarowe, które pozwalają na rozróżnienie niektórych gatunków Candida na podstawie barwy ich koloni. Zwykle pozwalają one przynajmniej na odróżnienie C. albicans od innych drożdżaków na podstawie jego unikalnej aktywności enzymatycznej. Na Chromagarze kolonie C. albicans, C. tropicalis i C. krusei są odpowiednio zielone, niebieskie i różowe. Czułość i swoistość podłoża CHROMagar Candida jest wystarczająco wysoka, aby umożliwić przypuszczalną identyfikację gatunków drożdżaków najczęściej izolowanych z materiału klinicznego oraz rozpoznanie mieszanych kolonii drożdżakowych. 

Literatura:

• Grzyby i ich udział w chorobach alergicznych - Jadwiga Kaczmarek, Małgorzata Bocheńska-Marciniak "TERAPIA" nr 4 z. 1 (119), KWIECIEŃ 2002, Strona 47-53
• Epidemiologia i diagnostyka najczęstszych grzybic skóry gładkiej i owłosionej -Monika Kobierzycka, Anita Hryncewicz-Gwóźdź, Ewa Plomer-Niezgoda, Joanna MajData: 2005-05-08. Źródło: "TERAPIA" (160) , Strona 53-58