Zakażenia układu moczowego (ZUM) w ciąży

Okres ciąży stwarza korzystne warunki sprzyjające intensywnemu namnażaniu drobnoustrojów w środowisku pochwy. Zmiany zachodzące w układzie moczowym podczas prawidłowej ciąży są zazwyczaj przejściowe i mają charakter anatomiczno-czynnościowy. Procesy te wynikają z mechanicznego ucisku dróg moczowych przez powiększającą się macicę, zachodzących w ciąży zmian hormonalnych (wzrost stężenia progesteronu) oraz zmian hemodynamicznych. 
Zakażenie układu moczowego (ZUM) w ciąży może być groźne dla kobiet ciężarnych, a w konsekwencji  także może być groźną przyczyną tzw. wczesnego zakażenia w pierwszym tygodniu życia dziecka, wywołując zapalenie dróg moczowych, wsierdzia, układu oddechowego, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych, a nawet posocznicę.

Zakażenia układu moczowego (ZUM) w ciąży, zarówno dolnego, jak i górnego jego odcinka, stanowią poważny problem kliniczny. Głównym patogenem ZUM w ciąży są bakterie z grupy Enterobacteriaceae, w tym Escherichia coli odpowiedzialna za 63–85% infekcji. Rzadziej spotyka się zakażenia wywołane przez Klebsiella pneumoniae (ok. 8%), gronkowce (Staphylococcus > 15%, w tym S. aureus > 8%) i paciorkowce z grupy B (do 10%). Należy wspomnieć również o drożdżakach.
W przypadku paciorkowców z grupy B: patogenem powodującym groźne w skutkach zakażenia noworodków jest β-hemolizujący paciorkowiec Streptococcus agalactiae, skrótowo nazywanym GBS. GBS występują jako flora komensalna w przewodzie pokarmowym oraz układzie moczowo-płciowym osób dorosłych, a u ok. 10-30% zdrowych kobiet w pochwie nie manifestując żadnych objawów stanu zapalnego. 

Ze względu na łatwość przemieszczania się bakterii drogą wstępującą do górnych pięter układu moczowego, wywołaną fizjologicznymi zmianami anatomiczno-czynnościowymi w ciąży, podstawową zasadą w zapobieganiu ZUM jest wczesne rozpoznawanie i leczenie bezobjawowej bakteriurii.

Dla zwiększenia wykrywalności bakteriurii bezobjawowej wykonuje się rutynowe posiewy moczu pomiędzy 12. a 16. tygodniem ciąży lub przy pierwszej wizycie prenatalnej, a w przypadku stwierdzenia wyniku dodatniego – także rutynowo jeden raz w miesiącu do końca ciąży.

Leczenie ZUM w ciąży wymaga ostrożności i znajomości działania leków na płód, gdyż część z nich zagraża jego bezpieczeństwu. 
Nie można stosować antybiotyków, jak to się często zdarza jedynie na podstawie wyników ogólnego badania moczu. Nie znamy czynnika etiologicznego, ani czy bakteriuria jest znamienna czy nieznamienna, a to ma istotne znaczenie w interpretacji wyników. Bakteriomocz poniżej 1000 komórek/1ml (10³CFU/ml) uważa się za bakteriurię nieznamienną. Wyjątkiem są wyhodowane w moczu pałeczki ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa, których obecność niezależnie od liczby bakterii, świadczy o ZUM. W próbkach moczu obecne mogą być więcej niż dwa różne typy bakterii, których w badaniu ogólnym nie można rozróżnić, wynik świadczy, że prawdopodobnie materiał jest zanieczyszczony, nieprawidłowo pobrany, wobec czego należy badanie powtórzyć. A nie leczyć w ciemno!
Nie ma też możliwości wykonania testu Goulda, by sprawdzić i określić czy w badanej próbce moczu znajdują się czynniki zahamowania wzrostu dla bakterii Gram (+) i Gram (-). Ma to istotne znaczenie dla prawidłowej interpretacji wyniku, gdy wynik jest ujemny lub wątpliwy. To samo dotyczy posiewów na uricultach. Również Testy paskowe stosowane do badań przesiewowych nie są wystarczająco czułe, aby wykryć bakteriurię mniejszą niż 10⁵ komórek w 1 ml moczu.
Błędem lekarskim jest również nie poinformowanie pacjentki o prawidłowym sposobie pobrania próbki moczu, zarówno do badań ogólnych, jak i posiewów bakteriologicznych (sterylny pojemnik, pierwszy poranny mocz, środkowy strumień, prawidłowe podmycie się, szybkie dostarczenie próbki do laboratorium).

Zalecenia dotyczące rozpoznawania, leczenia i kontroli bakteryjnej kobiet w ciąży zostały opracowane przez Infectious Diseases Society of America (IDSA) i opublikowane w 2005 r., a dotyczące bezobjawowej bakteriurii także przez US Preventive Services Task Force w 2008.
Dobór leku przeciwbakteryjnego w leczeniu ZUM u ciężarnej jest więc uzależniony od: bezpieczeństwa jego stosowania, okresu ciąży, wyniku posiewu moczu, ciężkości zakażenia i wydolności nerek. 

Podsumowanie
Wszystkie ZUM (bezobjawowe i objawowe) występujące u kobiet w ciąży wymagają leczenia przeciwbakteryjnego. Leczenie należy prowadzić zgodnie z antybiogramem.

Źródło:

Zakażenia układu moczowego (ZUM) w ciąży. 2015-05-18
Dr n. med. Monika Wieliczko, dr n. med. Mariusz Mieczkowski
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych WUM
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska

zobacz też:

Nawracające infekcje układu moczowego

UPEC – uropatogenne E. coli
Test Goulda. Badanie bakteriurii

Streptococcus agalactiae

Nawracające infekcje układu moczowego

Najczęstszym patogenem wywołującym zakażenia układu moczowego (ZUM) są uropatogenne szczepy E. coli, rzadziej Klebsiella sp., Enterococcus sp. Nawracające infekcje dróg moczowych wywołane są zazwyczaj tym samym drobnoustrojem w krótkim czasie po leczeniu lub w wyniku leczenia nietrafionym lekiem. 

Wśród pacjentów z nawracającymi infekcjami dróg moczowych (NZUM), którzy mają stałe zlecenie na badania bakteriurii, czynnikiem etologicznym, oprócz w/w są pałeczki Proteus mirabilis, oraz Pseudomonas aeruginosa.

W przypadku infekcji nawracających konieczne jest wykonanie posiewu moczu i leczenie na podstawie określenie lekowrażliwości patogenu. Infekcje są groźne, bowiem mogą prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerek, do kamicy, do podwyższonego ciśnienia, nie mówiąc już o niekomfortowym samopoczuciu, obniżeniu jakości życia pacjentów, a także są przyczyną licznych wizyt u lekarza.

W przypadku podwyższonego ciśnienia, należy zwrócić uwagę, czy aby przyczyną nie jest infekcja dróg moczowych i czy po zastosowaniu działań profilaktycznych (patrz niżej) ciśnienie nie ulegnie poprawie.

NZUM są problemem dotykającym najczęściej młode, aktywne seksualnie kobiety, kobiety po menopauzie, kobiety cierpiące z powodu wypadania narządu rodnego, nietrzymania moczu i zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Należy wykluczyć kamicę, prostatę, zbyt niski poziom żeńskich hormonów płciowych, które sprzyjają nawrotom choroby.

Zakażenie dolnych dróg moczowych (pęcherza, cewki moczowej) charakteryzuje się częstomoczem, pieczeniem przy oddawaniu moczu, bolesnym parciem na mocz, bólem w okolicy spojenia łonowego. Niekiedy jeszcze bóle głowy i wzrost ciśnienia.

Zazwyczaj nie obserwuje się wystąpienia gorączki, bólów w okolicy nerek, osłabienia czy nudności, tak jak to ma miejsce w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Leczenie infekcji nawracających opiera się na leczeniu ostrych epizodów ZUM, a także na profilaktyce przewlekłej.

W przypadku współistnienia nietrzymania moczu ważne jest leczenie (farmakologiczne, fizjoterapeutyczne) tego zaburzenia).

Do działań profilaktycznych w NZUM zaliczamy:

• gdy tylko zaobserwujemy niepokojące objawy  - podawanie małej dawki chemioterapeutyku codziennie przed snem (lub 3 x w tygodniu) np. 50 -100 mg nitrofurantoiny (koniecznie z wit. C), kotrymoksazolu, lub innego antybiotyku, zgodnie z antybiogramem
• stosowanie probiotyków
• spożywanie soku lub wyciągu z żurawin, które nawet w bardzo małym stężeniu hamują namnażanie się bakterii
• zakwaszanie moczu (witamina C)
• spożywanie dużej ilości płynów
• nieprzetrzymywanie moczu w pęcherzu (regularne oddawanie moczu).

Literatura:

Problemy diagnostyki i terapii nawracających infekcji układu moczowego

Autor: Agnieszka Mastalerz-Migas, Andrzej Steciwko
Źródło: "TERAPIA" NR 2 (221), LUTY 2009, Strona 25-29
http://www.terapia.com.pl/publ/id_title,3488

zobacz też:

Kolory w mikrobiologii - barwa moczu

Kolory w mikrobiologii - barwa moczu

Czy zdarzyło się Wam kiedykolwiek podczas sikania zaniepokoić z powodu nietypowej barwy moczu?

Mogę się założyć, że w swoim życiu każdy miał chwile zwątpienia gdy zauważył, że sika krwią, na czerwono.

W większości przypadków czerwona lub różowa barwa moczu pojawia się po spożyciu buraczków ćwikłowych, także jeżyn, o ile mocz jest tylko kwaśny. Trzeba również wziąć pod uwagę czy nie braliśmy leku p/bólowego ibuprofenu.

W przypadku, gdy mocz jest zasadowy po spożyciu buraków będziemy sikać na żółto, natomiast również przy zasadowym moczu po zjedzeniu rabarbaru na różowo lub czerwono.

Czerwonopomarańczowy mocz pojawi się przy antybiotyku ryfampicynie. Czerwonobrunatny zażywając metronidazol.

Po zjedzeniu marchewki czy witaminy A mocz może zmienić barwę na żółtopomarańczową. W ramach eksperymentu możemy sprawdzić czy zmieniony kolor moczu rzeczywiście jest z tych produktów, barwa znika po dodaniu eteru.

       Gorzej, gdy nasz mocz przybiera barwę niebieskozieloną. To już powinno wzbudzić prawdziwe zaniepokojenie. Przyczyną może być groźna infekcja bakteryjna wywołana przez pałeczkę ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa.

       W medycynie znane jest pojęcie 'Zespół zielonej pieluszki' - kiedy w moczu niebieskie indygo wskazuje na rodzinnie występujący defekt metaboliczny polegający na zaburzeniu tryptofanu.
'Zespół czerwonej pieluszki' - spowodowany przez bakterię chromogenną Serratia marcescens, która wytwarza czerwony barwnik w warunkach tlenowych w 25 - 30 st. C. 
O bakteriach i pigmentach przez nie wytwarzanych pisałam wcześniej     >>> Kolory w mikrobiologii

     Jeśli mocz zostawimy na jakiś czas i zauważymy, że po ekspozycji na światło dzienne staje się ciemniejszy należy podejrzewać choroby krwi.  Powstaje ciemnobrązowy mocz, niezależnie od jego objętości oraz ciężaru właściwego, gdy we krwi pojawia się duża liczba krwinek sierpowatych. Porfirie to grupa chorób metabolicznych, genetycznie uwarunkowanych (defekt enzymów biorących udział w syntezie hemu).
Ciemne zabarwienie moczu może być spowodowane obecnością herbatki 
goldenseal -herbatka ze złotego korzenia rośliny Hydrastis canadensis (gorzknik kanadyjski).
     Należy zwracać uwagę czy mocz jest mętny. Może świadczyć o bakteriurii, ale niekoniecznie. Mleczna barwa może świadczyć o dużej ilości leukocytów wielojądrzastych, nadmiarze kwasu szczawiowego, obecności tłuszczów w moczu (zespół nerczycowy), a nawet chylurii (obecność chłonki w moczu). 

Test Goulda. Badanie bakteriurii

Zakażenia układu moczowego (ZUM) stanowią poważny problem diagnostyczny, terapeutyczny i epidemiologiczny. 
Szybkie podanie antybiotyku w przypadku ZUM jest co prawda zasadne i wielu klinicystów podejmuje się leczenia bez uprzednich badań mikrobiologicznych, jednak wskazane jest zlecenia badania bakteriurii, jeszcze przed włączeniem antybiotykoterapii, celem ustalenia czynnika etiologicznego oraz określenia wrażliwości na antybiotyki i chemioterapeutyki. 

Bakteriologiczne badanie moczu w trakcie antybiotykoterapii  ogranicza wartość wyniku mikrobiologicznego. 

Podczas badania bakteriurii należy koniecznie wykonać test Goulda, by sprawdzić i określić czy w badanej próbce moczu znajdują się czynniki zahamowania wzrostu dla bakterii Gram (+) i Gram (-).  Ma to istotne znaczenie dla prawidłowej interpretacji wyniku, gdy wynik jest ujemny lub wątpliwy.
W tym celu na podłoże Mueller-Hintona posiewamy 2 szczepy wzorcowe: Staphylococcus aureus ATCC 25923 będącym przedstawicielem bakterii Gram-dodatnich i Escherichia coli ATCC 25922 będącym przedstawicielem bakterii Gram-ujemnych, po czym nakładamy krążek bibułowy nasączony w badanej próbce moczu uprzednio ogrzanej przez 60 min. w temp. 60 ° C. Za wynik dodatni, świadczący o obecności w moczu czynnika hamującego wzrost bakterii, przyjmuje się każdą strefę zahamowania wzrostu szczepów wzorcowych wokół krążka. Gdy jeden lub obydwa czynniki są dodatnie należy badanie powtórzyć, gdyż po ustąpieniu czynnika hamującego wzrost może nastąpić wzrost bakterii.
Nie można określić czynników zahamowania wzrostu dla bakterii Gram (+) i Gram (-) przesyłając do badania mocz na dostępnych na rynku URICULTACH, stosowanych dość powszechnie przez pacjentów. Uriculty uniemożliwiają określenie ilościowo, a jedynie orientacyjnie jednostek CFU na 1ml moczu. Uriculty  nie pozwalają na prawidłową diagnostykę. 

Bakteriologiczne ilościowe badania moczu zostały zapoczątkowane przez Kassa. Mają one ogromną wartość diagnostyczną, rozstrzygają, czy fakt wyizolowania bakterii z moczu rzeczywiście wskazuje na proces infekcyjny toczący się w układzie moczowym czy też bakterie te stanowią nieistotne zanieczyszczenie próbki moczu.[1] 
Powszechne stosowanie antybiotyków sprzyja selekcji szczepów wrażliwych na antybiotyki. Coraz częściej pojawiają się szczepy wytwarzające różnorodne mechanizmy oporności na antybiotyki. 
Obecność znamiennej liczby bakterii jednego rodzaju świadczy o zakażeniu. Przyjmuje się, że jeśli w posiewie wyhodujemy więcej niż 10 000 jednostek tworzących kolonie (CFU/ml) to uznajemy bakteriurię znamienną oznaczającą obecność bakterii w moczu. Przeprowadza się wtedy oznaczenie antybiotykowrażliwości, aby ustalić schemat leczenia.

Hodowla, w której albo nie stwierdza się wzrostu w ciągu 24 lub 48 godzin lub wzrost jest mniejszy niż 10 000 CFU/ml, zwykle świadczy, że nie ma zakażenia. Jeżeli jednak objawy utrzymują się posiew powinien być powtórzony.

Bakteriomocz poniżej 1000 komórek/1ml (10³CFU/ml) uważa się za bakteriurię nieznamienną. Wyjątkiem są wyhodowane w moczu pałeczki ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa, których obecność niezależnie od liczby bakterii, świadczy o ZUM.

Na liczbę wykrywanych jednostek CFU w 1 mililitrze badanego moczu wpływa szereg czynników, takich jak obecność leków, antybiotyków i in. związków hamujących wzrost drobnoustrojów, ale także pH moczu itp. 
Dostępne na rynku testy paskowe dają co prawda możliwość szybkiej, wstępnej weryfikacji zakażenia układu moczowego. Pamiętać jednak należy, że mają one jedynie wartość orientacyjną, mogą dawać fałszywie dodatnie wyniki w przypadku zażywania niektórych antybiotyków np. cefaleksyny, tetracykliny, a także w przypadku występowania dużej oksalurii lub glukozurii, ponadto krwiomocz makroskopowy charakterystyczny dla etiologii wirusowej powoduje odbarwienie testu.

---

[1] Wybrane zagadnienia z zakresu laboratoryjnej diagnostyki. Akademia Medyczna w Krakowie. 1979.